הבעיה האמיתית עם תוכניות שירותי הבריאות הנוספים נעוצה בעובדה שמדובר בתקנון מסובך,הניתן לשינוי,באופן חד צדדי ואשר כל קופה כוללת בו מרכיבים אחרים וסכומי כיסוי שונים, כך שכלל לא ניתן להשוות כלכלית ומהותית בין התוכניות. מדובר בשירותים שהמחוקק מאפשר לקופה למכור, תוך ניצול כוח השיווק האדיר שלה,על מנת להרוויח מה שאינה יכולה להרוויח מאספקת סל השירותים הקבוע בחוק בריאות ממלכתית. יש כאן גם ניצול של העובדה שאין החבר יכול לרכוש תוכנית שירותים נוספים מקופה אחרת.
אי אפשר במסגרת רשימה עיתונאית לפרט את המגוון הגדול של הבטחות השווא, ההטעיות ,אי גילוי העובדות,וסיכוני הכיסוי החלקי, הכלולים בתוכנית ה"פלטינום". אשר על כן אתמקד, לצורך הדגמה בלבד בכיסוי אחד-תרופות למחלת הסרטן שאינן כלולות בסל הבריאות.
מדוע מדובר בהטעיה? מאחר והכיסוי שאדם רגיל, שאינו חולה סרטן, נזקק לו הוא כיסוי ביטוחי לתרופות שאינן בסל הבריאות ולאו דווקא לתרופות למחלת הסרטן, שכן אין לאיש שליטה על המחלה בה יחלה . קיים בשוק כיסוי כללי לתרופות שאינן בסל והוא מופיע גם בפוליסות הבריאות הבסיסיות של חברות הביטוח ובתוכניות הביטוח הקבוצתיות .תוכנית ה"פלטינום" של הכללית מציעה כיסוי חלקי ביותר לבעיית התרופות שאינן בסל ואינה מגלה שקיים כיסוי רחב הרבה יותר והכול תוך ניצול ציני של פחדים עקב מחאת חולי הסרטן שזכתה לפרסום עצום.
הכיסוי לתרופות למחלת הסרטן הוא שירות שיכול על פי חוק להינתן רק על ידי חברת ביטוח. משום מה קופת החולים הכללית לא מספרת לנו מי חברת הביטוח שמעניקה את הכיסוי, מה משך ההתחייבות של החברה ומתי מתכננים העלאת מחירים. כך גם לא מספרים לחברי הקופה האם חברת הביטוח נבחרה במכרז מפוקח כדין, או שנבחרה בארוחת ערב ידידותית בין מנהלי הכללית עם מנהלי אותה חברת ביטוח.עצם העלמת העובדה שקופת החולים הנה מקדמת מכירות של חברת ביטוח מסוימת, שלא על בסיס מכרז הנה שערורייה ובכך אין הכללית שונה מקופות אחרות .
מנהלי הכללית מתגאים בכך שניתן להצטרף לתוכנית ללא הצהרת בריאות. חידוש "מסעיר" זה קיים מזמן ברוב תוכניות הביטוח הקבוצתיות, אך שם לפחות לא נדרשת תקופת אכשרה של 24 חודשים, שהופכת את התוכנית לחסרת משמעות מעשית לחלק נכר מחולי הסרטן הנזקקים היום לתרופות מיוחדות. קיימת כאן עוד הונאה צינית ואכזרית במיוחד על חשבון חולים אומללים.אין לי ספק שבעתיד הדברים ילובנו גם בבתי המשפט.
צרה נוספת הנה המשך העמקת החפיפה בין ביטוחי הבריאות הפרטיים והקולקטיביים של חברות הביטוח לבין שירותי השב"ן ["כללית מושלם"-"מכבי מגן" וכיו"ב] שברובן אינן אלא תוכניות ביטוח רעות וחלקיות הנמכרות לציבור רחב שיש לו ביטוח עדיף והנדרש לשלם פעמיים עבור אותו השירות.
כל אימת שמנסים להתמודד עם תופעת כפל הביטוח הגוזלת את כספו של ציבור,שאינו אמון על קריאת תוכניות ביטוח, המאבק נסוג לאחור על ידי הנהגת תוכניות מסוג ה"פלטינום" של הכללית. המפקח על הביטוח ושר הבריאות, שהנו בעברו איש קופת החולים הכללית, לא עושים די להגן על הצבור ולהפסיק את ההונאה הגלומה בשיווק תוכנית "הפלטינום" ותכניות דומות קיימות, או כאלו שישווקו כמענה על ידי קופות החולים האחרות.
הגיע הזמן ליצור תוכנית אחידה של שירותי בריאות נוספים שתאפשר תחרות אמיתית במחיר. הגיע העת להוציא מתוכניות השב"ן מוצרי ביטוח מובהקים כמו כיסוי לתרופות וניתוחים מיוחדים בחו"ל ולהותירן לחברות הביטוח והגיע העת להבהיר לציבור מתי הוא אינו נזקק לתוכנית בשל קיום תוכנית ביטוח אחרת.
מעל לכל יש להפסיק את המצב השערורייתי לפיו קופות החולים,כמו ארגונים ציבוריים אחרים, מאפשרות גישה נוחה לחברי הארגונים לצורך שיווק מוצרים ותוכניות ביטוח, ללא מכרז וללא פיקוח חיצוני מינימאלי על התוכנית ותנאיה.יש להפסיק את הקשר המושחת הישיר והעקיף בין חברות הביטוח לקופות החולים.
בהיעדר חובת מכרז ופיקוח על תוכנית ביטוח או פנסיה, או כל תוכנית שירותים אחרת המוצעת לציבור החבר בארגון מסוים, על ידי מנהלי הארגון, קיימת קרקע נוחה להונאת הציבור,לשחיתות ולניצול לרעה של מעמד ציבורי ושררה.דברי אינם מכוונים רק לחברי קופת החולים. רעה חולה זו מצויה בארגונים רבים ובכלל זה אף בלשכת עורכי הדין בה אני חבר [ראה תוכנית פנסיה המופצת על ידי מחוז תל אביב של הלשכה ללא מכרז!! ].אם רוצים להילחם בשחיתות, הטיפול ברעות אלו חייב להיות בסדר עדיפות גבוה.
לחברי קופת החולים הכללית אוכל רק להמליץ לא למהר להצטרף לתוכנית "פלטינום" בררו את הכיסוי בדקו מה יש לכם היום במסגרת ביטוח פרטי, או בביטוח קבוצתי, אם אתם חברים בתוכנית כזו,בחנו אפשרויות כיסוי מקיפות יותר ובשלב הראשון אמרו "לא תודה" לאלו המנסים לפתות אתכם לתוכנית החדשה. עצה זו ניתנת גם לחברי קופות החולים האחרות שיעמדו בקרוב בפני פיתויים דומים.
הערה-לכותב הרשימה אין כל עניין אישי ישיר או עקיף בנושא הרשימה .
עו"ד משה גולדבלט
מומחה בדיני ביטוח וזכויות חולים ונפגעים
מומחה בדיני ביטוח וזכויות חולים ונפגעים
